........................................							.....................................
                 imię i nazwisko									miejscowość, data
........................................
                nr ewidencyjny 
........................................
             adres zamieszkania
........................................
Lubelska Okręgowa 
Izba Inżynierów Budownictwa
ul. Bursaki 19
20-150 Lublin
Wniosek o zwolnienie z opłaty administracyjnej
Na podstawie § 11 regulaminu postępowania przy zawieszaniu w prawach członka, skreślaniu z listy członków oraz wznawianiu członkostwa w PIIB stanowiącego załącznik Nr 1 do uchwały Krajowej Rady PIIB nr PIIB/KR/0018/2024 z dnia 11 września 2024 r. wnoszę o zwolnienie od obowiązku wnoszenia opłaty administracyjnej, przy ponownym wpisie na listę członków okręgowej izby / odwieszeniu zawieszonego członkostwa w izbie*. 
Oświadczam, że skreślenie z listy członków izby / zawieszenie członkostwa w izbie* nastąpiło z przyczyny: ciąży / urlopu macierzyńskiego / urlopu wychowawczego / urlopu rodzicielskiego/urlopu tacierzyńskiego / długotrwałego zwolnienia lekarskiego / okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego*. 
Przyczyna skreślenia z listy członków izby / zawieszenia członkostwa w izbie* obejmowała okres od dnia ……………. r. do dnia ……………. r. 
Załączam dokumenty potwierdzające: 
1)	ciążę - zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan ciąży,
2)	urlop macierzyński – zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu macierzyńskiego / zaświadczenie ZUS o pobieraniu zasiłku macierzyńskiego lub urlopie macierzyńskim,
3)	urlop wychowawczy – zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego / zaświadczenie ZUS o pobieraniu zasiłku wychowawczego lub urlopie wychowawczym,
4)	urlop rodzicielski – zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu rodzicielskiego / zaświadczenie ZUS o pobieraniu zasiłku macierzyńskiego lub urlopie rodzicielskim,
5)	urlop tacierzyński – zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu tacierzyńskiego / zaświadczenie ZUS o pobieraniu zasiłku macierzyńskiego lub urlopie tacierzyńskim, 
6)	długotrwałe zwolnienie lekarskie – zaświadczenie lekarskie potwierdzające niezdolność do pracy przez okres dłuższy niż 33 dni lub zaświadczenie ZUS o pobieraniu zasiłku chorobowego,
7)	okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego – decyzja ZUS o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego.

*niepotrzebne skreślić 
...........................................
podpis